ASKEB BULIN ATONIA

A. Pengertian
- Atonia adalah suatu kondisi dimana myometrium tidak dapat berkontraksi dan bila ini terjadi maka darah yang keluar dari bekas tempat melekatnya plasenta menjadi tidak terkendali (Affandi, 2007: 131).
- Pendarahan Post Partum adalah pendarahan 500 cc atau lebih setelah kala III selesai (setelah plasenta lahir). (Wiknjosastro, 2007: 188).
- Pendarahan Post Partum adalah pendarahan lebih dari 500-600 ml dalam masa 24 jam setelah anak lahir (Mochtar, 1998: 298).

B. Etiologi
Beberapa faktor medis predisposisi yang terkait dengan pendarahan pasca persalinan yang disebabkan oleh atonia uteri, adalah :
1. Yang menyebabkan utrus membesar lebih dari normal selama kehamilan, diantaranya :
- Jumlah air ketuban yang berlebihan (polihidramnion)
- Kehamilan gemeli
- Janin besar (makrosomia)
2. Kala satu dan / atau dua yang memanjang
3. Persalinan cepat (partus presipitatus)
4. Persalinan yang diinduksi atau dipercepat dengan oksitosin (augmentasi)
5. Infeksi intrapartum
6. Multiparitas tinggi
7. Magnesium sulfat digunakan untuk mengendalikan kejang pada preeklampsi / eklamsi (Affandi, 2007: 132)
8. Faktor sosial ekonomi yang malnutrisi (Mochtar, 1998: 300)
C. Diagnosis
- Pendarahan pervaginam
- Konsistensi rahim lemak
- Fundus uteri lunak (kalau pengaliran darah keluar terhalang oleh bekuan darah atau selaput janin)
- Tanda-tanda syok :
 Perbedaan pendarahan atonis dengan pendarahan karena robekan cervix adalah sebagai berikut :
Pendarahan karena atonia
- Kontraksi uterus lemah
- Darah berwarna merah tua karena berasal dari vena. Pendarahan robekan cervix
- Kontraksi uterus kuat.
- Darah berwarna merah muda karena berasal dari arteria.
- Biasanya timbul setelah persalinan operasi (Sastrawinata, 1981: 232).

D. Penanganan
Cara terbaik untuk mencegah pendarahan Post Partum adalah memimpin kala II dan III persalinan secara legeartis. Apabila persalinan diawasi oleh seorang dokter spesialis obstetri-ginekologi ada yang menganjurkan untuk memberikan suntikan ergometrin secara intravena. Setelah anak lahir, dengan tujuan untuk mengurangi jumlah pendarahan yang terjadi (Wiknjosastro, 2007: 190).
Dalam kala III uterus jangan dipijat dan didorong ke bawah sebelah plasenta lepas dari dindingnya. Penggunaan oksitosin sangat penting untuk mencegah pendarahan Post Partum. Sesudah plasenta lahir hendaknya diberikan 0,2 mg ergometrin intramuskular. Kadang-kadang pemberian ergometrin setelah bahu depan lahir pada presentasi kepala, dengan tekanan pada fundus uteri plasenta dapat dikeluarkan tanpa banyak pendarahan. Namun salah satu kerugian dari pemberian ergometrin. Setelah bahu lahir adalah kemungkinan terjadinya jepitan (mapping) terhadap bayi kedua pada persalinan gemeli yang tidak diketahui sebelumnya. Pada pendarahan yang timbul setelah anak lahir yang harus dilakukan yakni menghentikan pendarahan secepat mungkin dan mengatasi akibat pendarahan. Jika plasenta belum lahir, segera dilakukan tindakan untuk mengeluarkannya (Wiknjosastro, 2007: 655).

E. Penatalaksanaan Atonia Uteri
Penatalaksanaan atonia uteri menurut Affandi, 2007 :
1. Massage fundus uteri segera setelah dilahirkannya plasenta (maksimal 15 detik)

Uterus berkontraksi  ya  Evaluasi rutin
Jika uterus berkontraksi tapi pendarahan terus berlangsung, periksa apakah perineum vagina dan serviks mengalami laserasi hahit atau segera tusuk.
Tidak


2. Bersihkan bekuan darah dan atau selaput ketuban dari vagina dan lubang servik.
3. Pastikan bahwa kandung kemih ibu kosong, jika penuh atau dapat dipalpasi lakukan kateteriseai kandung kemih dengan teknik aseptik.
4. Lakukan kompresi bimanual internal (KBI) selama 5 menit.

Uterus berkontraksi  ya  - Teruskan selama 2 menit
- Keluarkan tangan berlahan-lahan
- Pantau kala IV dengan ketat
Tidak

5. Anjurkan keluarga untuk membantu melakukan kompresi bimanual eksternal.

6. Keluarkan tangan perlahan-lahan.
7. Berikan ergometrin 0,2 mg IM atau misoprostol 600-1600 mcg perectal. Ergometrin tidak untuk ibu hipertensi.
8. Pasang infus menggunakan jarum 16-18 dan memberikan 500 cc ringer laktat + 20 unit oksitosin. Habiskan 500 cc pertama secepat mungkin.

Uterus berkontraksi  ya  - Pantau ibu dengan seksama
selama persalinan kala IV
Tidak

9. Segera rujuk, dampingi ibu ke tempat rujukan.
10. Lanjutkan infus RL f 20 unit oksitosih 500 cc dengan laju. 500 cc /jam hingga tiba ditempat rusukan atau hingga menghasilkan 1,5 L infus. Kemudian berikan 125 cc /jam. Jika tidak tersedia cairan yang cukup, berikan 500 cc kedua dengan kecepatan sedang dan berikan minuman rehidrasi.
A. Pengkajian
Tanggal pendataan : 6-1-2011 Pukul 15.00 WIB
Tempat pendataan : RB Kedung Putri Paron
1. Data Subyektif
a. Biodata
Istri Suami
Nama : Ny. N Tn. G
Umur : 27 tahun 35 tahun
Agama : Islam Islam
Pendidikan : SMU SMU
Pekerjaan : IRT Pedagang
Penghasilan : - Rp. 1.500.000/ bulan
Status kawin : kawin kawin
Umur menikah : 25 tahun 33 tahun
Lama/ berapakali menikah : 2 tahun / 1 kali 2 tahun / 1 kali
Alamat : Desa Kedung Putri Paron
b. Keluhan utama
Ibu mengatakan kenceng-kenceng sejak pukul 10.00 WIB dan mengeluarkan lendir bercampur darah dari jalan lahir.
c. Riwayat kesehatan
- Riwayat kesehatan yang lalu
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit dengan gejala batuk lebih dari 4 minggu (TBC), sering makan, sering minum, sering kencing (DM), penyakit dengan gejala sask nafas (asma) jantung berdebar-debar saat melakukan aktivitas dan sering berkeringat (jantung), penyakit tekanan darah tinggi, darah sukar membeku bila terluka (hemofili) kulit kuku, mata, berwarna kuning dan air kencing seperti teh (hepatitis), penyakit yang disebabkan oleh virus seperti toksoplasmosis, herpes, rubela, sakit dan terasa panas saat BAK(ISK)
- Riwayat kesehatan sekarang
Ibu mengatakan tidak sedang menderita penyakit dengan gejala batuk lebih dari 4 minggu (TBC), sering makan, sering minum, sering kencing (DM), penyakit dengan gejala sask nafas (asma) jantung berdebar-debar saat melakukan aktivitas dan sering berkeringat (jantung), penyakit tekanan darah tinggi, darah sukar membeku bila terluka (hemofili) kulit kuku, mata, berwarna kuning dan air kencing seperti teh (hepatitis), penyakit yang disebabkan oleh virus seperti toksoplasmosis, herpes, rubela, sakit dan terasa panas saat BAK (ISK)
- Riwayat Kesehatan keluarga
Ibu mengatakan dalam keluarga ibu dan suami tidak ada yang menderita penyakit menular seperti TBC, hepatitis, PMS. Penyakit keturunan seperti asma, tekanan darah tinggi, DM, hemofili, jantung. Dalam keluraga ibu dan suami tidak ada riwayat keturunan kembar.
- Pengobatan yang sedang / pernah dialami
Ibu mengatakan tidak sedang mengalami pengobatan tertentu dan tidak pernah opname
d. Riwayat Kebidanan
1. Haid
Ibu mengatakan menstruasi pertama kali pada usia 13 tahun. Menstruasi teratur tiap bulan, siklus 28-30 hari, lama 7 hari, banyak. Pada hari pertama dan kedua, ganti pembalut 3 x sehari, konsistensi encer, tidak ada gumpalan, warna merah tua, selama menstruasi tidak disertai nyeri. Menjelang menstruasi ibu mengalami keputihan warna putih jernih, encer, tidak berbau dan tidak gatal.
HPHT : 7-4-2010 HPL : 14-1-2011
2. Riwayat KB
Ibu mengatakan sebelum hamil menggunakan KB pil selama 1 tahun untuk menunda memilki anak, selama menggunakan KB pil tidak ada keluhan, kemudian berhenti karena ingin memiliki anak. Setelah melahirkan anak pertama, ibu berencana menggunakan KB suntik yang 3 bulan sekali karena dirasa mudah dan efektif.
3. Riwayat kehamilan sekarang
Ibu mengatakan hamil anak pertama, usia kehamilan 9 bulan. Pada waktu hamil muda ibu mengeluh mual dan pusing sampai usia kehamilan 3 bulan. Setelah itu, ibu mengeluh pinggul pegel-pegel sampai usia kehamilan 6 bulan. Ibu merasakan pergerakan bayi 4 bulan yang lalu ibu mengatakan periksa rutin ke bidan sebanyak 9 kali yaitu 2 kali pada trimester I, 3 kali pada trisemester II dan 4 kali pada trimester III. Status imunisasi T5. Selama hamil ibu mendapat tablet Fe 1x1 sebanyak 90 butir, vitamin C, vitamin B1, vitamin B6, Vitamin B12 dan kalk. Selama hamil ibu mendapat penyuluhan senam hamil. Perawatan payudara, tanda-tanda persalinan dan ibu melaksanakan anjuran yang diberikan oleh bidan.
4. Riwayat persalinan sekarang
Ibu mengatakan tanggal 6-1-2011, pukul 10.00 WIB merasa kenceng-kenceng dan mengeluarkan lendir bercampur darah dari jalan lahir, kemudian pukul 15.00 WIB ibu datang ke bidan.
e. Pola kebiasaan sehari-hari.
1. Nutrisi
- Selama hamil : ibu mengatakan biasa makan 3 x sehari. Porsi 1 piring dengan komposisi nasi, sayur (bayam, kangkung, kacang panjang, kubis, sawi), lauk (tahun, tempe, telir, daging, ikan) terdakang ditambah buah (pisang, jeruk, pepaya) minum air putih 6-7 gelas / hari, minum susu 1 gelas/hari pada pagi hari.
- Selama inpartu : sejak kenceng-kenceng pukul 10.00 WIB sampai datang ke bidan pukul 15.00 WIB ibu telah makan siang dan sekarang ibu minum teh manis dan air putih.

2. Eliminasi
- Selama hamil : ibu mengatakan selama hamil Bak 5-6 x / hari, warna kuning jernih, bau kas, tidak merasa sakit saat kencing, BAB 1 x /hari, warna kuning trengguli, konsistensi lunak, tidak ada keluhan saat BAB
- Selama inpartu : sejak kenceng-kenceng pukul 10.00 WIB sampai sekarang ibu sudah BAK 3x dan BAB tadi pagi.
3. Istirahat dan tidur
- Selama hamil : ibu mengatakan selama hamil biasa tidur ± 7-8 jam sehari, ibu tidur malam pukul 21.00 WIB - 05.00 WIB, tidur siang 1 jam pukul 14.00-15.00 WIB
- Selama inpartu : ibu tidak tidur karena merasa sakit saat kenceng-kenceng
4. Personal hygiene
- Selama hamil : ibu mengatakan mandi 2 x sehari sambil gosok gigi, keramas 3 x seminggu, ganti celana dalam 2 x sehari atau bila basah setelah BAB atau BAK, ibu selalu membersihkan genetalianya.
- Selama inpartu : sebelum datang ke bidan ibu sudah mandi dan ganti baju
5. Aktifitas
- Selama hamil : ibu tetap melakukan pekerjaan rumah seperti menyapu, memasak, mencuci, mengepel tetapi agak dikurangi dan dibantu suami. Ibu melaksanakan senam hamil meulai usia kehamilan 7 bulan
- Selama inpartu : sejak kenceng-kenceng ibu terlihat jalan-jalan disekitar tempat tidur.
f. Riwayat ketergantungan
Ibu mengatakan sebelum dan selama hamil, ibu dan suami tidak pernah merokok, minum-minuman yang mengandung alkohol dan tidak tergantung pada obat-obatan tertentu.
g. Latar belakang sosial budaya
Ibu mengatakan tidak ada pantangan makanan apapun selama hamil. Dalam keluarga masih menganut budaya selamatan, tingkepan pada umur kehamilan 7 bulan, brokohan, sepasaran, selapanan. Ibu tidak pernah pijat ke dukun, kalau sakit pergi ke bidan atau tenaga kesehatan lain. Saat menghadapi persalianan ibu mendapat jampi-jampi (doa) dari sesepuh desa dengan minum air putih agara proses persalinan berjalan lancar.
h. Psikososial dan spiritual
- Ibu mengatakan dan keluarga sangat mengharapkan kehamilan ini dan kelahiran anak pertamanya dengan selamat.
- Ibu dan suami selalu berdoa setiap selesai sholat agar diberikan anak yang sehat
- Hubungan ibu, suami dengan lingkungan sekitar terbina cukup baik.
- Ibu mengeluh kesakitan saat ada his, raut wajah / muka ibu saperti menahan rasa sakit dan tampak memegangi perut dan pinggangnya.
- Ibu mengatakan nyeri pinggang menjalar ke perut bagian depan bawah.
- Ibu sering memanggil ibu dan suaminya.
- Ibu menanyakan kapan bayinya akan lahir
- Ibu takut menghadapi persalinan
i. Kehidupan seksual
Selama hamil ibu dan suami melakukan hubungan seksual 1 kali dalam seminggu pada usia kehamilan 1-7 bulan. Hamil 9 bulan ibu jarang melakukan hubungan seksual karena perut sudah besar.
2. Data Obyektif
a. Pemeriksaan umum
- Keadaan umum baik, kesadaran composmentis, postur tubuh lordosis, cara berjalan baik/tidak pincang,
- Tanda-tanda vital
TD : 110/70 mmHg S : 360C
N : 80 x/menit Rr : 20 x / menit
- BB sebelum hamil : 49 kg
BB periksa terakhir (2-1-2011) : 58 kg
BB sekarang : 58,5 kg
- TB : 158 cm
- Lila : 25 cm
- Inspeksi
1. Kepala : rambut hitam, bersih, tidak ada ketombe, tidak rontok, kulit kepala lembab karena berkeringat, tidak ada luka, tidak ada benjolan
2. Muka : Berkeringat, tidak pucat, tidak sembab, tidak ada cloasma gravidarum, tampak cemas.
3. Mata : simetris, sklera putih, konjungtiva merah muda, tidak ada odem pada kelompok mata.
4. Hidung : simetris, tidak ada polip, tidak ada gangguan pernafasan, tidak ada sekret, tidak ada pernafasan cuping hidung.
5. Mulut : bersih, bibir tidak kering, tidak pecah-pecah, tidak ada stomatitis, tidak ada caries dentis, tidak ada epulis, tidak gigi berlubang.
6. Telinga : bentuk simetris, bersih, tidak ada serumen, tidak ada sekret.
7. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada pembendungan vena jugularis.
8. Thorak : simetris, pernafasan normal, tidak ada kelainan jantung, tidak ada wheezing/ronchi, tidak ada tarikan dinding dada ke dalam.
9. Payudara : payudara bersih, simetris, buah dada tegang dan membesar, puting susu menonjol, hyperpigmentasi areola dan puting susu bersih, kolostrum sudah keluar, tidak ada benjolan yang abnormal.
10. Abdomen : pembesaran perut sesuai dengan usia kehamilan, letak membusur, ada linea nigra, striae Lividae, tidak ada luka bekas operasi, terlihat gerakan janin, his teraba saat palpasi
11. Genetalia : vulva dan vagina tidak ada kelainan, tidak ada odem, tidak ada varices, tidak ada pembesaran kelenjar bartholini dan skene, tidak ada condiloma akuminata dan condiloma mattalata, terdapat blood slym
12. Anus : bersih, tidak ada luka, tidak ada haemoroid.
13. Ekstremitas
- Atas : simetris, tidak odem pada jari tangan, tidak ada kelainan fungsi anatomi.
- Bawah : simetris, tidak ada odem, tidak ada varices, tidak ada kelainan fungsi anatomis.
b. Pemeriksaan Khusus
1. TFU Mc Donald : 30 cm
TBJ : (30-11) x 155 = 2945 gram
2. Palpasi
- Leopold I : TFU 3 jari bawah processus xyphoideus, pada fundus teraba bagian yang lunak, kurang bundar dan kurang melenting.
- Leopold II : pada perut sebelah kiri teraba bagian yang keras memanjang seperti papan.
pada perut bagian kanan teraba bagian kecil janin.
- Leopold III : pada perut bagian bawah teraba bagian yang keras, sulit digoyangkan
- Leopold IV : Posisi kedua tangan divergen 1/3 kepala masuk PAP
- Perlimaan : 3/5 bagian
- His : 3 x dalam 10 menit lama 45 detik, kuat dan teratur.
- Kandung kencing : kosong
3. Auskultasi
Djj (+) (11-12-12) = 136 x/ menit, punctum maksimal 3 jari kiri bawah pusat, kuat dan teratur.
4. Perkusi
Reflek patella +/+
5. VT pukul 15.00 WIB:
v/v taa,  4 cm, eff 60%, ket , preskep, H II-III, uuk kidep tulang-tulang kepala janin terpisah, tidak teraba bagian kecil disamping kepala, spina ischiadika tidak menonjol, os coxygeus dapat ditolak, sudut arcus pubis > 900, blood slym 
6. Pemeriksaan panggul luar
- Distansia spinarum : 24 cm
- Distansia cristarum : 25,5 cm
- Conjugata externa : 18 cm
- Lingkar panggul : 86 cm
7. Pemeriksaan tambahan
- Djj terdengar di satu tempat.
- Pada saat leopold II terba bagian punggung janin hanya pada satu tempat.
- Saat palpasi ibu tidak merasa nyeri
- Janin sulit teraba saat ada kontraksi
- TFU sesuai usia kehamilan dan terlihat membujur
- Tidak ada sudut fibrae.

B. Diagnosa Kebidanan
G1P00000, usia kehamilan 38-39 minggu, janin tunggal, hidup, intrauterin, situs bujur, habitus fleksi, punggung kiri, presenstasi kepala, keadaan umum ibu dan janin baik inpartu kala I fase aktif akselerasi dengan masalah :
1. Nyeri karena his
2. Cemas menghadapi persalinan
Prognosa baik

C. Perencanaan
1. Diagnosa
G1P00000, usia kehamilan 38-39 minggu, janin tunggal, hidup, intrauterin, situs bujur, habitus fleksi, punggung kiri, presenstasi kepala, keadaan umum ibu dan janin baik inpartu kala I fase aktif akselerasi
- Tujuan : - Proses persalinan berjalan normal
- Keadaan umum ibu dan bayi baik
- Kriteria : a. His adekuat minimal 3 x dalam 10 menit, lama 40 detik
b. Djj kuat dan teratur, 120-160 x /menit
c. Pukul 21.00 WIB diharapkan pembukaan lengkap
d. Kala II tidak lebih dari 2 jam bayi lahir spontan menangis kuat dan gerakan aktif
e. Kala III tidak lebih dari 30 menit, plasenta lahir spontan
f. Perdarahan tidak lebih dari 500cc
g. ku ibu baik
TD : 100/70 mmHg-120/80 mmHg S : 36 - 370C
N : 80 x/menit Rr : 18-24x/ menit



- Intervensi
a. Lakukan pendekatan secara terapeutik
R/ : akan tercipta rasa percaya antara bidan dengan klien
b. Berikan informasi pada ibu dan keluarga tentang keadaan ibu dan janin.
R/ : Ibu dan keluarga mengetahui kondisi ibu sehat sehingga ibu dapat kooperatif dalam tindakan
c. Observasi VT dan penurunan kepala 4 jam lagi
R/ : Mengetahui kemajuan persalinan
d. Berikan nutrisi yang cukup (makan dan minum)
R/ : Memberikan kecukupan energi pada ibu agar proses persaliann berjalan lancar dan meningkatkan tenaga.
e. Beritahu ibu agar tidak menahan kencing
R/ : blass yang penuh akan mengganggu his dan penurunan kepala
f. Jaga kebersihan badan ibu
R/ : mengurangi resiko terjadinya infeksi
g. Mintalah ibu untuk melakukan mobilisasi (jalan-jalan) atau tidur miring kiri
R/ : membantu penurunan kepala
h. Observasi
TD : 4 jam Djj : 30 menit/diantara 2 his
Nadi : 30-60 x/menit His : 30 menit
Suhu : 2 jam
R/ : Mengetahui sedini mungkin bila terjadi kelainan

2. Masalah I
Nyeri karena his
- Tujuan : Ibu mampu beradaptasi terhadap rasa nyeri
- Kriteria : - ibu mengatakan nyeri berkurang bila nafas panjang
- ibu tenang dan rileks dianatara kontraksi
- Ibu tidak mengejan sebelum waktunya

- Tanda-tanda Vital
TD : 110/70 mmHg-120/80 mmHg S : 36 - 370C
N : 76-88 x/menit Rr : 18-24x/ menit
- Intervensi
a. Jelaskan pada ibu tentang penyebab nyeri serta manfaat dari kontraksi uterus bagi persalinan
R/ : ibu dapat memahami penyebab nyeri dan tahu manfaat dan kontraksi uterus bagi persalinan
b. Atur posisi ibu sesuai dengan keinginan ibu dan kondisi ibu
R/ : Memberikan rasa nyaman dan mengurangi rasa nyeri
c. Anjurkan tehnik relaksasi saat ada his dengan menarik nafas panjang
R/ : Dengan menarik nafas panjang dapat mengurangi rasa nyeri
d. Lakukan massage pada daerah punggung
R/ : memperlancar sirkulasi darah sehingga otot-otot menjadi relaksasi dan mengurangi ketegangan
e. Anjurkan ibu agar tidak mengejan terlebih dahulu sebelum pembukaan lengkap
R/ : mengejan sebelum pembukaan lengkap bisa menyebebkan jalan lahir bengkak.

3. Masalah II
Cemas menghadapi persalinan
- Tujuan : ibu mampu mengatasi rasa cemas
- Kriteria : - ibu tidak sering menanyakan kapan bayinya akan lahir
- ibu terlihat tenang
- Intervensi
a. Berikan penjelasan pada ibu tentang proses persalinan
R/ : bila ibu mengetahui proses persalinan, maka ibu akan mengerti sehingga cemas berkurang
b. Anjurkan pada suami dan keluarga untuk selalu menemani ibu dan memberikan dukungan
R/ : dengan ditemani suami dan keluarga ibu akan mersa tenang
c. Anjurkan ibu dna keluarga untuk berdoa menurut agama dan kepercayaannya.
R/ : dengan mendekatkan diri pada tuhan, ibu merasa aman dan tenang sehingga cemas berkurang
d. Tingkatkan privacy dan penghargaan terhadap kesopanan
R/ : kesopanan adalah masalah pada kebanyakan orang, mungkin ibu saat diperiksa menginginkan tempat yang tertutup

D. PELAKSANAAN
Tanggal 6-1-2011 Pukul 15.30 WIB
1. Diagnosa
G1P00000, usia kehamilan 38-39 minggu, janin tunggal, hidup, intrauterin, situs bujur, habitus fleksi, punggung kiri, presenstasi kepala, keadaan umum ibu dan janin baik inpartu kala I fase aktif akselerasi.
- Implementasi:
a. Melakukan pendekatan secara teraupetik, melalui:
- sentuhan
- Melakukan kontak mata saat bicara
- Mendengarkan keluhan ibu dengan seksama tanpa memoong pembicaraan
b. Menjelaskan pada ibu tentang:
- Keadaan ibu : Pembukaan sudah 4 cm, tunggu persalinan
- Keadaan Bayi : Baik. DJJ (+), 136 x/menit
c. Mengobservasi Vt dan penurunan kepala setiap 4 jam untuk mengetahui kemajuan persalinan
d. Memberikan makan dan minum pada ibu untuk energi saat persalinan terjadi
e. Memberitahu pada ibu untuk tidak menahan BAB dan BAK
f. Menjaga kebersihan badan yaitu, membasuh sekitar kemaluan setelah BAB/BAK dari arah depan (vulva) ke arah belakang (Anus) dan mengganti pakaian bila basah.
g. Meminta ibu untuk jalan- jalan atau tidur miring kiridan mengajarkan cara menari nafas panjang bila ada his
h. Melakukan pemeriksaan tanda- tanda vital, his dan DJJ:
- TD : 110/70 mmHg
- N : 80x/menit
- S : 36°C
- Rr : 20x/menit
- His 3x dalam 10 menit \, lama 45 detik dan DJJ (+), 136x/menit, kuat dan teratur
2. Tanggal 6-1-2011 Pukul 15.30 WIB
Masalah I
Nyeri karena his
- Implementasi
a. Jelaskan pada ibu tentang penyebab nyeri serta manfaatnya:
- Nyeri yang timbul adalah hal yang normal untuk ibu yang akan melahirkan
- Nyeri itu disebabkan oleh adanya kontraksi uterus untuk usaha pembukaan jalan lahir bayi dan untuk mengeluarkan bayi
- Dengan adanya nyeri yang bertambah sering dan kuat akan menyebabkan pembukaan cepat bertambah
b. Mengatur posisi ibu sesuai dengan keinginan ibu dan kondisi ibu
c. Menganjurkan tehnik relaksasi dengan cara menarik nafas panjang saat ada his dan tidak boleh meneran
d. Lakukan massage pada daerah punggung untuk mengurangi nyeri punggung sehingga pada sirkulasi darah berjalan lancar dan mengurangi ketegangan otot-otot di sekitarnya.
e. Menganjurkan ibu agar tidak mengejan karena pembukaan belum lengkap




3. Tanggal 6-1-2011 Pukul 15.30 WIB
Masalah II
Cemas menghadapi persalinan

- Implementasi
a. Memberikan penjelasan pada ibu tentang proses persalinan bahwa kenceng-kenceng yang terasa nyeri adalah tanda dari persalinan dan bila semakin sering dan kuat persalinan akan cepat dimulai
b. Menganjurkan pada suami dan keluarga untuk selalu menemani ibu dan memberikan dukungan
c. Menganjurkan ibu dan keluarga untuk berdoa menurut agama dan kepercayaannya.
d. Meningkatkan privacy dan penghargaan terhadap kesopanan dengan memberi ibu ruangan dan suasana yang nyaman.

E. Evaluasi
Tanggal 6-1-2011 Pukul 19.00 WIB
1. Nyeri karena his
S : Ibu mengatakan perutnya sakit saat terjadi kenceng-kenceng
O : - Ibu tampak kesakitan saat ada his
- Saat tidur ibu sering membolak-balikkan badan (miring ke kanan dan ke kiri)
- Muka ibu berkeringat
- Saat his ibu memegangi perut dan pinggangnya
A : Ibu sudah beradaptasi dengan nyeri
P : - Mengobservasi his dan Djj tiap 30 menit
- Mengatur posisi ibu sesuai dengan keinginan ibu
- Mempertahankan agar kandung kencing selalu dalam keadaan kosong
- Hadirkan suami/keluarga untuk mendampingi ibu
2. Cemas menghadapi persalinan
S : Ibu mengatakan takut menghadapi persalinan
O : - Ibu sering memanggil ibu dan suaminya
- Ibu sering menanyakan kapan bayinya akan lahir
A : Cemas berkurang
P : - Membari penjelasan pada ibu tenatng keadaan ibu dan bayinya
- Memberi penjelasan tenatng proses persalinan
- Mengajurkan suami dan keluaraga menemani ibu
- Menganjurkan ibu dan keluarga untuk berdoa kepada tuhan sesuai agama dan kepercayaannya.
3. G1P00000, usia kehamilan 38-39 minggu, janin tunggal, hidup, intrauterin, situs bujur, habitus fleksi, punggung kiri, presenstasi kepala, keadaan umum ibu dan janin baik inpartu kala I fase aktif akselerasi.
S : - Ibu mengatakan kenceng-kenceng semakin kuat dan sering
- Ibu mengatakan mengerti tentang penjelasan dan merasa tekanan pada anus
O : - Ibu tampak menahan sakit
- Ibu berkeringat
- Vulva dan anus membuka
- Peineum menonjol
- Ibu tampak mengejan saat ada his
- Ketuban menonjol saat ada his
- His kuat 4x dalam 10 menit lama 50 detik
- Djj  136x/menit, kuat dan teratur
- Vt : V/v taa,  10 cm, eff 100%, ketuban (-),blood slym , H IV, uuk bawah symphisis, tulang-tulang kepala janin terpisah, tidak teraba bagian kecil disamping kepala janin, spina ischiadika tidak menonjol, os coxygeus dapat ditolak, sudut arcus pubis > 900,
- Palpasi dengan perlimaan 0/5 bagian
A : G1P00000, inpartu kala II, ku ibu dan janin baik
P : - Menyiapkan alat, ibu dan diri sendiri
- Mengobservasi Djj setelah his mereda (tidak ada kontraksi)
- Memberitahu ibu dan keluarga bahwa pembukaan sudah lengkap
- Memimpin ibu untuk meneran saat ada kontraksi sampai kepala membuka vulva dengan diameter 5-6 cm
- memberi dukungan, pujian pada ibu bila dapat mengejan dengan baik
- menganjurkan ibu beristirahat dan minum diantara kontraksi
- mengobservasi Djj kembali stelah his mereda
- memberikan posisi yang nyaman bagi ibu
- pasang handuk diatas perut ibu,pasang underpad, buka partus set saat kepla janin terpegang cincin vulva dengan diameter 5-6 cm dan segera memakai sarung tangan
- menolong kelahiran kepala, bahu, badan dengan sangga susur
- menilai kondisi bayi dengan 2 pertanyaan dalam 0-30 detik yaitu menangis spontan dan gerakan aktif.

Tanggal 6-1-2011 pukul 19.40 WIB
S : ibu mengatakan lega karena bayinya sudah lahir
O : bayi lahir spontan, belakang kepala, menangis kuat, gerakan aktif, jenis kelamin perempuan.
A : bayi baru lahir normal. Spontan, ku baik, prognosa baik.
P : - meletakkan bayi diatas perut ibu dan keringkan tubuhnya
- memeriksa kembali uterus untuk memastikan tidak ada bayi lagi dalam uterus
- memberitahu bahwa ibu akan disuntik oksitosin
- menyuntik oxytocyn 10 unit im dari 1/3 paha atas bagian distal lateral
- menjepit tali pusat dengan 2 buah klem
- memotong tali pusat diantara 2 klem dan mengikat tali pusat dengan benang DTT
- meletakkan bayi diatas perut ibu untuk 1 MD selama 1 jam dan untuk kontak kulit dengan kulit ibunya
- menyelimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan pasang topi di kepala bayi.

Tanggal 6-1-2011 pukul 19.50 WIB
S : - ibu mengatakan apakah ari-arinya sudah keluar
- ibu mengatakan lega karena bayinya telah lahir
- ibu mengatakan perutnya masih mulas
O : - ibu tampak senang
- tali pusat di depan vulva
- Ku baik, teraba keras dan bundar
- TFU setinggi pusat
A : P10001, ibu masuk kala III, ku ibu dan bayi baik.
P : - pindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva
- meletakkan satu tangan diatas kain pada perut ibu ditepi atas simfisis, tangan lain menegangkan tali pusat.
- setelah uterus berkontraksi, menegangkan tali pusat kearah dorso kranial sampai terdapat tanda-tanda pelepasan plasenta yaitu tali pusat bertambah panjang, uterus teraba keras dan bundar, TFU naik
- melahirakan plasenta dengan kedua tangan saat palsenta muncul di introitus vagina.
- massage fundus uteri selama 15 detik didaptkan cu lemah
- memerikasa kelengkapan plasenta
- mengevaluasi kemungkinan lacerasi pada vagina dan perineum

Tanggal 6-1-2011 pukul 20.00 WIB
S : - ibu mengatakan lega karena bayi dan plasenta telah lahir
- ibu mengatakan merasa mengeluarkan banyak darah dari jalan lahir
- ibu merasa lemas
O : - uterus terasa lembek, kurang bundar setelah dilakukan massage selama 15 detik
- mengeluarkan darah pervaginam ± 500 cc
- kandung kemih kosong
- TTV
TD : 90/60 mmHg S : 370C
N : 96 x/menit Rr : 24 x/ menit
- mata : konjungtiva palpebra pucat, sklera putih
A : P10001, kala IV dengan atonia uteri, ku lemah, prognosis buruk jika tidak segera diatasi.
P : - memberi penjelasan pada ibu tentang kondisi saat ini bahwa kontraksi rahim lemah, ibu mengalami perdarahan setelah ari-ari lahir
- meminta inform consent,mengeluarkan darah (stosel), selaput placenta dan kotiledon yang mungkin tertinggal di vagina dan OUE
- memastikan kandung kencing kosong bila penuh, melakukan keteterisasi
- melakukan KBI selama 5 menit
a. tangan secara obsterik ke dalam vagina
b. membersihkan porsio dengan 2 jari dari stosel, lalu tangan mengepal di fornik anterior dan tangan lain yang diluar menekan fundus.
- melakukan penilaian kontraksi dan dari hasil penilaian didapatkan kontraksi masih lemah
- Setelah itu menganjurkan keluarga untuk mulai melakukan KBE dimana dilakukan dengan cara meletakkan satu tangan secara menggenggam pada abdomen / diatas simfisis dan tangan yang lain meraba bagian belakang uterus sejauh mungkin tangan saling merapatkan ke arah simfisis.
- kemudian dilanjutkan dengan memberikan suntikan ergometrin 0,2 mg IM
- memasang infus menggunakan jarum ukuran 16-18 dan memberikan 500 cc RL + 20 unit oksitocin
- didapatkan uterus berkontrasi, pantau ibu dengan seksama.




Kala IV persalinan.
- Mengobservasi keadaan umum ibu, kontraksi uterus, tinggi fundus uteri, perdarahan, kandung kencing.

Tanggal 6-1-2011 pukul 20.30 WIB
S : - ibu mengatakan sudah tidak merasa mengeluarkan darah lagi dari jalan lahir
- ibu mengatakan tubuhnya lemas
O : - ku ibu lemah, kesadaran composmentis
- TTV
TD : 100/700 mmHg S : 370C
N : 88 x/menit Rr : 20 x/ menit
- cu baik, terasa keras dan bundar
- lacerasi grade II
- perdarahan ± 150 cc
- kk kosong
- TFU 2 jari bawah pusat
- perdarahan berhenti dari jalan lahir
- bayi dalam keadaan sehat
- placenta lahir spontan, lengkap, jumlah kotiledon 20, selaput ketuban utuh, tidak ada pembuluh darah besar yang terputus, insersi sentralis, diameter 20 cm, tebal 3 cm, panjang tali pusat 60 cm, berat 500 gram
A : P10001, kala IV dengan atonia uteri teratasi
P : - Memastikan uterus berkontraksi dengan baik
- Melakukan penimbangan bayi setelah 1 jam dan didapatkan hasil BB = 3200 cm, PB = 50 cm, memberi salep antiprotilaksis mata erytromysin 0,5%, menuntikkan vitamin k 1 mg IM di paha kiri anterolateral, 1 jam kemudian memberi suntikan hepatitis B uniject
- mengobservasi kontraksi uterus yaitu 2-3 kali dalam 15 menit pada jam pertama pasca persalinan, setiap 15 menit pada 1 jam pertama dan setiap 30 menit pada jam kedua pasca persalinan
- mengajarkan pada ibu cara massage uterus
- mengevaluasi jumlah kehilangan darah
- mengobservasi tensi, nadi, cu, Tfu. Kk. Tiap 15 menit pada satu jam pertama dan tiap 30 menit pada jam kedua post partum, serta suhu tiap jam selama 2 jam post partum
- melakukan perjahitan luka episiotomi derajat 2 dengan benang catgut chromic, jahitan jelujur dan subkutis.
- ganti infus RL 500 cc dengan tetesan 40 tetes / menit
- menempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5 % untuk peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5% untuk dekontaminasi selama 10 menit.
- membuang bahan-bahan yang terkontaminasi ke tempat yang sesuai
- membersihkan ibu dari sisa air ketuban, lendir dan darah membantu ibu memakai pakaian yang bersih dan kering
- Mendekontaminasi tempat bersalin dengan larutan clorin 0,5%
- melengkapi portograf
- memberikan obat pada ibu post partum, yaitu : amoxilin 500 mg 3x1 kaplet, jumlah 20 kaplet. Asam mefenamat 500 mg 3 x 1 kaplet, jumlah 20 kaplet. suprabion 500 mg 1 x 1 kapsul, jumlah 10 kapsul. Vitamin A 200.000 S1
- memberikan penyuluhan pada ibu tentang
a. Nutrisi
Menganjurkan ibu makan-makanan yang bergizi dan banyak mengandung protein, untuk memulihkan alat kandungan tidak perlu pantang terhadap makanan dan minuman air putih 8-10 gelas / hari
b. Eliminasi
menjelaskan pada ibu bila 7-8 jam pp, baru bisa kencing adalah hal yang normal dan mulai Bab setelah 3 hari PP. Menganjurkan pada ibu bila ingin Bak dan Bab tidak perlu ditahan.
c. Menyusui
Mengajurkan ibu untuk menyusui bayinya 9memberikan ASI ekslusif) selama 6 bulan setelah itu dapat diberikan selingan Asi (MP ASI ) dan bayi tetap disusukan selama 2 tahun
d. Aktivitas
ibu dapat melakukan mobilisasi 2 jam PP yaitu dengan miring kiri atau kanan atau jalan-jalan untuk segera memulihkan alat kandungan seperti sebelum hamil

e. Tanda-tanda bahaya kala IV yaitu
Bagi ibu
- Demam > 380c
- Perdarahan banyak
- Pusing
- Pandangan kabur
- Nyeri perut hebat
- Kontraksi uterus tidak adekuat (lembek)
Pada bayi
- Tali pusat kemerahan
- Tali pusat terdapat nanah, berbau tidak enak
- Demam > 37,5 0C
- Bayi kuning sebelum usia 3 hari
- Nafas megap-megap
- Kulit kebiruan (cyanosis)
- Gerakan tidak aktif


DAFTAR PUSTAKA

Depkes RI, 1995. Manajemen Kebidanan. Jakarta : Pusdiknakes.

Waspodo, Djoko. 2007. Asuhan Persalinan Normal. Jakarta : JNKRI – POGI.

Manuaba, Ida Bagus Gde. 1998. Ilmu Kebidanan, Penyakit kandungan dan Keluarga Berencana untuk pendidikan Bidan Jakarta : EGC.

Mochtar, Rustam. 1998. Sinopsis Obstetri Jilid I. Jakarta : EGC.

Sastrawinata, Sulaiman. 1981. Obstetri Patologi. Bandung : FK UNPAD.

Wiknjosastro, Hanafi. 2007.Ilmu kebidanan. Jakarta : YBP- SP.